ようやく社会的距離と隔離に別れを告げる時が来たが、パンデミックをきっかけにビデオや電話を介して遠隔で医師の診察を受けること、いわゆる遠隔医療が広まったことは、今後も続くだろう。全国の皮膚科診療所は、他のほとんどの医療提供者と同様に、患者へのケアを継続するために、2020年春に遠隔医療プロトコルを急速に導入した。
「昨年3月に診療所を閉鎖した後、他に選択肢がなかったため、当初はやむを得ず遠隔皮膚科診療を開始しました」と、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院皮膚科の臨床担当副部長であり、ハーバード大学医学部皮膚科の助教授でもあるエリザベス・バズニー医師は述べています。「現在では、遠隔皮膚科診療を希望する方、あるいは必要とする方のために、補助的なサービスとして提供しています。」
米国における遠隔医療受診に関する保険請求件数は、2020年4月には2019年4月と比べて8,000%以上増加しました。また、皮膚科医の約15%が2016年には遠隔皮膚科診療を利用していたと報告していましたが、2020年夏のパンデミックのピーク時には80%以上が何らかの形で遠隔診療を提供していました。しかし、「通常」に近い状態に戻るということは、パンデミック以前の低い水準のオンライン診療に戻ることを意味するのでしょうか？
それは状況によります。保健福祉省の「公衆衛生上の緊急事態」宣言は依然として有効ですが、議会で可決された暫定法も有効です。この法律は、バーチャル診察に対するメディケアとメディケイドの払い戻しを拡大し、バーチャル診察の対象者と方法の制限を緩和し、皮膚科医が遠隔医療サービスを幅広く提供できるようにしました。（多くの民間保険会社もこれらの規則を採用しました。）皮膚科医は、さまざまな理由から、これらの一時的な拡大が恒久化されることを望んでいます。
一枚の写真は千の言葉に値する
皮膚科は遠隔医療の継続的な利用から恩恵を受ける立場にあります。皮膚は体の外側から見えるので、医師は、理論的には、写真であろうとビデオチャットであろうと、カメラで皮膚を評価できるはずです。
あなたまたは医療提供者が皮膚科医に皮膚の写真を送って診察してもらう場合、それは「保存・転送型」の遠隔皮膚科診療を行っていることになります。これは「非同期型」の診察の一例です。あなたと医療提供者はリアルタイムでやり取りしていないからです。ビデオ診察や電話は「同期型」の診察です。なぜなら、あなたは医師と「同期」してライブでチャットしているからです。
過去 1 年間、各診療所は少しずつ異なるやり方で診療を行ってきました。しかし、同期型と非同期型の両方の遠隔皮膚科診療を行ってきたバズニー医師にとって、この 2 つを組み合わせて、ビデオ診療の前に患者に写真を送ってもらうことは特に役立ちました。「これにより、患者は自分が見たいものに集中でき、何が起こっているのかを私たちに見せることができました」とバズニー医師は言います。
教訓
全国の皮膚科医にとって、パンデミックの唯一の救いは、遠隔皮膚科の迅速な学習体験だった。医師たちは現在、遠隔皮膚科が対面診療と同等のケアを提供できる場合とそうでない場合について、よりよく理解している。「昨年は、遠隔皮膚科の利点と限界が何であるかを本当に知ることができました」とバズニー医師は言う。
バズニー医師によると、遠隔皮膚科診療は、ニキビや酒さなどの炎症性疾患の診断済み症例の管理や、処置後のフォローアップ診察に非常に効果的だという。症状について尋ねたり、薬の使い方を評価したりすることは、オンラインでも対面でもほぼ同じだとバズニー医師は言う。新たな疾患の診断はより難しいが、場合によっては可能かもしれないとバズニー医師は言う。ただし、徹底した対面での評価に代わるものはない。
遠隔皮膚科診療は、診療所での患者数の管理にも役立ちます。パンデミックの間、社会的距離の確保と個人用防護具 (PPE) の節約が重要だったとき、ストアアンドフォワードと同期遠隔皮膚科診療はどちらも「トリアージ」、つまり誰がリモートで管理でき、誰が対面で診察する必要があるかを判断するための非常に重要なツールでした。
しかし、 COVID-19以前から、遠隔医療を用いて患者のトリアージを行っていた医師もいた。例えば、特定の病院システムや地方では、紹介元の医師が写真やその他の電子記録、メモを皮膚科部門や診療所に送信することができた。すると、専門医が症状を評価し、治療計画を提案し、その治療は紹介元の医師を通じて実施できた。これにより、患者は医師の診察をもう一度受ける必要がなくなった。
遠隔皮膚科を利用すると、患者と医療提供者は時間と費用を節約でき、医療はより効率的で便利になります。パンデミック前とパンデミック中の研究によると、保存転送型遠隔皮膚科を利用すると、患者の待ち時間（紹介から診察までの待ち時間と、診察を受けるためにオフィスで文字通り待つ時間の両方）が短縮され、診断と治療が迅速化され、対面診療よりも多様な背景を持つ人々やメディケイド受給者が多く受診できることがわかっています。オンライン診療の予約を逃す人は少なく、オンライン診療に対する患者と医療提供者の満足度は高いです。遠隔皮膚科が普及し続ければ、たとえ6フィート離れる必要がない場合でも、皮膚科医と患者はこれらのメリットを享受し続け、おそらくメリットが拡大するでしょう。
制限への対処
しかし、誰もが皮膚科医に平等にアクセスできるわけではないのと同様に、遠隔皮膚科への公平なアクセスについても同様の懸念がある。誰もがプライベートな場所で医師の診察に使用できるカメラ付きのスマートフォンやパソコンを持っているわけではないし、誰もがそうした診察をサポートできる高速インターネットを持っているわけではない。言語の壁はバーチャルでは乗り越えるのが難しい場合があり、この技術に慣れていない高齢の患者の中には、使用をためらう人もいるかもしれない。また、インターネットを使用して潜在的に感染する可能性のある医師の診察を行うことのプライバシーを懸念する人もいるかもしれない。「これらのプラットフォームの1つで肌を見せることがどれほど安全で、どれほど快適に感じるか。これは正当な懸念です」とバズニー医師は言う。「私の知る限り、ビデオプラットフォームで問題が発生したことはありません。私の診療では、病院が承認したプラットフォームを使用しており、より安心しています。」
遠隔医療でできることには限界があります。バズニー医師をはじめとする多くの皮膚科医は、皮膚がん検診や全身皮膚検査がバーチャルプラットフォームに容易に適応できないことを痛感しました。「発疹に焦点を当てたり、問題や病変に焦点を当てたりすることはできますが、バーチャルで全身皮膚検査を行うことはできません。それはうまくいかないと分かったのです。皮膚がんに関しては、遠隔皮膚科診療についてより懸念しています。対面での診察や治療の代わりにはならないからです。」
高解像度で明るい病変の写真は、ビデオ接続の悪さを補うことができますが、それでも同じではありません。「カメラは、目で見るものを補うことはできません」とバズニー博士は言います。「自宅で写真を撮ったときには、実際にはわからないスケール感や質感、立体感、照明やコントラストの感覚など、実際に見ることで得られるものがあります。」
しかし彼女は、「ケアを受けないよりは、ケアを受けた方が良い。実際、個々の状況によってあらゆることに例外がある。私たち医療従事者は、様々な面で患者さんの立場に立って接し、あらゆるニーズを考慮しなければならない」と強調する。
前進
これは特にパンデミックの時期に顕著で、カメラ越しに何か気になる症状があっても、多くの患者は直接診察を受けることをためらっていました。バズニー医師は、脚に扁平上皮癌（SCC）と思われる病変がある患者とビデオ診察を行った時のことを思い出します。しかし、高齢の患者は、診察室に行くことでCOVID-19に感染するリスクを冒したくありませんでした。彼女は2週間後に写真を送って、バズニー医師が病変が大きくなっているかどうかを確認できるようにすることに同意しました。実際、大きくなっていました。「変化が見られ、急速に進行していることに気づいたので、すぐに来院する必要があると彼女を説得することができました。そして彼女は来院しました。生検は一切行わず、直接モース手術を受けさせ、切除してもらいました。」
その時、バズニー医師は自分の見ているものに自信を持っていた。しかし、彼女はいつもこれほど自信があるわけではないと認め、そういう時に患者が来院することが本当に重要になるのだという。「去年の春は、判断できない時に逃げ道がないように感じて、これが厄介でした。今は、本当に判断できないと人に伝えることにとても抵抗がありません。」彼女は、遠隔皮膚科診療を必須ではなく、皮膚科医としてのツールキットの1つとして活用できることを楽しみにしている。
