Carcinoma Spino-Cellulare


Il Secondo Tipo di Cancro della Pelle Più Diffuso al Mondo
 

Si stima che ogni anno negli USA siano diagnosticati 700,000 nuovi casi di carcinoma spinocellulare (SCC). Questo rende il SCC il secondo tipo di cancro cutaneo più diffuso dopo il carcinoma basocellulare.

Questa neoplasia ha origine dalle cellule squamose che costitutiscono gran parte degli strati più superficiali della pelle. Può insorgere in qualsiasi zona del corpo, comprese le membrane mucose e i genitali, ma è più comune nelle aree più frequentemente esposte al sole, come orecchie, labbro inferiore, viso, cuoio capelluto di persone calve, collo, mani, braccia e gambe. Non solo l’esposizione intensa ai raggi ultravioletti (UV) durante il periodo estivo, ma anche l’esposizione quotidiana contribuiscono al danno cumulativo che può portare allo sviluppo di un SCC. Spesso la cute nelle aree fotoesposte rivela segni di danno solare come rughe, alterazioni della pigmentazione, lentiggini, perdita di elasticità e capillari dilatati. 

CHI NE VIENE COLPITO

Le persone con pelle e capelli chiari e occhi azzurri, verdi o grigi presentano un più alto rischio di sviluppare il carcinoma spino-cellulare, ma il rischio è comunque alto per chiunque abbia nel suo passato episodi di significativa esposizione al sole. Particolarmente a rischio sono anche coloro che per lavoro trascorrono molte ore all’aria aperta o che nel tempo libero passano lunghi periodi al sole (ad esempio giocando a golf o praticando altri sport). Chiunque abbia avuto un carcinoma basocellulare ha anche maggiore probabilità di sviluppare un SCC, così come chi abbia un difetto ereditario che comporti una maggiore sensibilità al danno da UV quale lo xeroderma pigmentoso.

I carcinomi spinocellulari sono due volte più frequenti negli uomini che nelle donne; diventano più frequenti con l’aumentare dell’età, anche se, recentemente, sono aumentati i casi di diagnosi di SCC in pazienti più giovani.

La maggior parte dei cancri cutanei negli Afroamericani sono carcinomi spinocellulari che insorgono di solito su aree interessate da processi infiammatori preesistenti o su aree ustionate. Sebbene le persone con carnagione scura hanno minore probabilità di sviluppare un cancro della cute rispetto alle persone a carnagione chiara, è comunque fondamentale anche per esse proteggersi dal sole. Tutti i tipi di pelle possono sviluppare un cancro cutaneo; recentemente, infatti, si è osservato un grande aumento di nuovi casi di SCC diagnosticati nei Latini e nelle persone di colore.

QUALI SONO LE CAUSE

La maggioranza dei casi di carcinoma spinocellulare è causata dall’esposizione cronica al sole. Anche l’uso frequente di lampade artificiali per indurre l’abbronzatura aumenta il rischio di SCC: le persone che usano lampade abbronzanti presentano un rischio di sviluppare SCC 2.5 volte superiore alle persone che non ne fanno uso. Altra causa di carcinoma spinocellulare è la presenza di seri danni cutanei come ustioni, cicatrici, ulcere, ferite di lunga durata e di zone precedentemente esposte ai raggi X o a certi agenti chimici, quali arsenico e derivati del petrolio.

Anche condizioni come infezioni croniche e infiammazioni cutanee possono dare origine a carcinomi spinocellulari. Inoltre, infezioni da HIV ed altre patologie caratterizzate da immunodeficienza, chemioterapia, farmaci immunosoppressori (anti-rigetto) usati nei trapiantati e la stessa eccessiva esposizione al sole, indebolendo la risposta immunitaria, possono aumentare il rischio di SCC ed altre neoplasie cutanee.

Occasionalmente, il carcinoma spinocellulare compare su quella che sembrerebbe essere una pelle normale, sana e intatta. Alcuni ricercatori pensano che la tendenza a sviluppare questo tipo di tumore possa essere ereditaria. 

PRECANCEROSI: SPESSO IL PRIMO PASSO

E’ importante evidenziare come certe condizioni precancerose, molte delle quali sono il risultato del danno cumulativo  da esposizione al sole, possono essere associate col successivo sviluppo di un  carcinoma spinocellulare.

CHERATOSI ATTINICA O SOLARE

Le cheratosi attiniche sono le più comuni forme di precancerosi cutanea. Si tratta di escrescenze ruvide, squamose, lievemente rilevate, con un colore che può variare tra il marrone ed il rosso e con un diametro variabile da 1 mm fino a 2.5 centimetri. Si localizzano più frequentemente sulle aree del corpo fotoesposte e compaiono più spesso nelle persone anziane. Esse possono rappresentare il primo passo verso l’evoluzione a SCC. Alcuni studi hanno stimato che circa il 2-10% delle cheratosi attiniche non trattate evolve in carcinoma spinocellulare, talvolta nell’arco di un paio d’anni. Alcuni esperti considerano la cheratosi attinica come una forma molto iniziale di SCC. Infatti, il 40-60% dei carcinomi spinocellulari inizia con una cheratosi attinica non trattata. Le cheratosi attiniche sono molto spesso più palpabili che visibili, e possono essere percepite al tatto passando le dita sulle aree fotoesposte; questo permette di apprezzare molto precocemente la loro comparsa.

CHEILITE ATTINICA

Si tratta di un tipo di cheratosi attinica che colpisce il labbro inferiore, rendendolo secco, screpolato, ricoperto di squame, pallido o addirittura bianco. Perchè proprio il labbro inferiore? Perchè in genere è più esposto ai raggi solari rispetto al labbro superiore. Se non trattata tempestivamente, la cheilite attinica può evolvere in SCC del labbro. Se le proprie labbra sono frequentemente molto screpolate e bruciano, si potrebbe essere sviluppata una cheilite attinica.

LEUCOPLACHIA

Le leucoplachie sono placche bianche che compaiono sulle membrane mucose, di solito sulla lingua o all’interno della bocca, e possono evolvere in carcinoma spinocellulare. Possono comparire in conseguenza di uno stimolo irritativo cronico come quello causato dall’abituale consumo di alcool e tabacco, o dalla presenza di sporgenze irritative su denti o dentiere. Inoltre possono essere causate da una abitudine di lunga durata di mordersi all’interno delle labbra; le leucoplachie che insorgono sulle labbra sono principalmente conseguenza del danno solare

MALATTIA DI BOWEN

La malattia di Bowen viene ora generalmente considerata uno stadio precoce, non invasivo di carcinoma spinocellulare. Appare come una macchia squamosa, persistente, di colore rosso-bruno, che può assomigliare alla psoriasi o ad un eczema. Se non viene curata può invadere le strutture sottostanti più profonde. La malattia di Bowen è spesso causata dall’esposizione al sole o all’arsenico, anche se predisposizione genetica, traumi e radiazioni possono anch’essi giocare un ruolo causale. E’ stato dimostrato che il Papillomavirus umano (HPV), trasmesso tramite contagio sessuale,  è la causa di una particolare forma di malattia di Bowen che colpisce i genitali. La malattia può insorgere anche sulle membrane mucose di naso e bocca così come sulla cute. La FDA ha approvato nel 2006 un vaccino contro l’HPV da somministrare alle donne di età compresa tra 9 e 26 anni ed nel 2009 uno da somministrare agli uomini di 9-26 anni ( così come un altro vaccino per le donne). I vaccini sono considerati molto efficaci nel prevenire le infezioni da HPV, riducendo così il rischio sia delle verruche genitali e del cancro della cervice sia della malattia di Bowen.

COSA CERCARE

Un carcinoma spinocellulare si manifesta, tipicamente, come una lesione persistente, ispessita, con una superficie ruvida e squamosa, che spesso sanguina in seguito a trauma (come ad esempio il grattamento). Spesso somiglia ad una verruca o può apparire, talvolta, come un’ ulcera con un bordo rilevato ed una superficie crostosa.

  • Una placca persistente, rossa, squamosa dai bordi irregolari che a volte si ricopre di croste o sanguina.

  • Un’escrescenza accentuata con una depressione al centro che occasionalmente può sanguinare. Un’escrescenza di questo tipo può aumentare di dimensione molto velocemente.

  • Una lesione ulcerativa che sanguina, diviene crostosa e persiste per settimane.

  • Una lesione verrucosa che diviene crostosa e occasionalmente sanguina.

Oltre alle presentazioni cliniche di SCC appena mostrate, quando si nota qualsiasi variazione in una lesione  cutanea preesistente, come una ferita che non si rimargina, o la comparsa di una nuova lesione bisogna tempestivamente rivolgersi al medico per una adeguata valutazione.

TRATTAMENTO

Un carcinoma spinocellulare diagnosticato in uno stadio precoce e rimosso tempestivamente è quasi sempre curabile e comporta un danno minimo. Al contrario, non trattato, può penetrare nei tessuti sottostanti e diventare deturpante. Una piccola percentuale dei SCC può dare metastasi locali ai linfonodi e a distanza ad organi e tessuti, esponendo così il paziente a pericolo di vita. Pertanto, ogni lesione sospetta dovrebbe essere valutata immediatamente dal medico. Un campione della lesione ottenuto tramite biopsia cutanea deve essere esaminato al microscopio per effettuare una diagnosi. Se sono presenti cellule tumorali bisogna ricorrere al trattamento.

Fortunatamente, esistono molti mezzi efficaci per rimuovere un carcinoma spinocellulare. La scelta del trattamento si basa sul tipo, sulle dimensioni, sulla localizzazione e sulla profondità di penetrazione del tumore, oltre che sull’età del paziente e sul suo stato generale di salute.

Quasi sempre l’intervento può essere eseguito a livello ambulatoriale, presso uno studio medico o in una clinica, ed in genere è sufficiente l’anestesia locale. Il dolore e il disagio sono di solito ridotti al minimo con la maggior parte delle tecniche in uso e raramente si sente più dolore dopo l’intervento.

CHIRURGIA MICROGRAFICA DI MOHS

Usando una curette (un cucchiaio tagliente) e/o un bisturi, il medico rimuove il tumore visibile ed uno strato molto sottile di tessuto circostante. Questo strato viene sezionato, congelato, colorato, e quindi esaminato al microscopio. Se il tumore è ancora presente in profondità o alla periferia del tessuto circostante, il chirurgo ripete la procedura asportando strato dopo strato fino a quando la sede trattata non presenta più cellule tumorali. La chirurgia micrografica di Mohs permette di preservare la maggior parte del tessuto sano, riduce il rischio di recidive locali e presenta la più alta percentuale di guarigione (circa il 94-99%) tra tutti i trattamenti per SCC.  E’ di solito utilizzata per SCC che sono recidivanti, che sono scarsamente demarcati, o che si localizzano in aree critiche, difficili da trattare come quella perioculare, il naso, le orecchie, le labbra, il collo, le mani e i piedi. Dopo l’asportazione di un carcinoma cutaneo, la cicatrice può essere lasciata guarire naturalmente o essere riparata subito dopo l’intervento; il risultato estetico dopo chirurgia di Mohs è solitamente molto soddisfacente.

CHIRURGIA ESCISSIONALE

Il medico rimuove con il bisturi tutto il tumore ed una parte del bordo circostante, formato da pelle normale, come “margine di sicurezza”. L’incisione viene quindi richiusa con dei punti di sutura. Il tessuto prelevato viene, quindi, inviato ad un laboratorio dove verrà esaminato al microscopio per accertarsi che tutte le cellule maligne siano state rimosse. Il grado di cura per tumori primari trattati con questa procedura è di circa il 92%. Questa percentuale scende al 77% nel caso di tumori recidivanti, che presentano, invece, un più alto grado di cura se trattati con la chirurgia di Mohs.

CURETTAGE ED ELETTROESSICCAZIONE (ELETTROCHIRURGIA)

Il medico raschia via il tessuto tumorale con una curette, quindi con un ago elettrico distrugge le cellule tumorali residue e controlla il sanguinamento. Questa procedura può essere ripetuta alcune volte per poter raschiare e cauterizzare ogni volta uno strato più profondo di tessuto, fino ad assicurarsi che non sia rimasta nessuna cellula tumorale. Questo trattamento permette di ottenere gradi di cura sovrapponibili a quelli che si ottengono con la chirurgia escissionale nel caso di forme di SCC superficiali che non si presentino ad alto rischio. Non è, dunque, considerato un trattamento efficace per curare forme invasive ed aggressive di SCC, forme ad alto rischio o che sono localizzate in sedi difficili da trattare come palpebre, genitali, labbra ed orecchie.

CRIOCHIRURGIA

Mediante questa metodica il medico distrugge il tessuto tumorale congelandolo con azoto liquido applicato mediante un batuffolo di cotone montato su un bastoncino o mediante una bomboletta spray. Non è necessaria anestesia o incisione chirurgica e non c’è sanguinamento. La procedura può essere ripetuta nella stessa seduta per assicurare la completa distruzione delle cellule neoplastiche. Dopo il trattamento la lesione diventa crostosa e cade nell’arco di alcune settimane. Dopo la seduta si possono osservare rossore, gonfiore, formazione di bolle e croste, e, nei pazienti a carnagione scura, può rimanere un esito acromico.  Non costosa e facile da eseguire, la criochirurgia può essere il trattamento di scelta nei pazienti affetti da disordini della coagulazione o allergici all’anestetico. Tuttavia, ha il più basso grado di cura rispetto a tutte le altre metodiche chirurgiche. In base all’abilità del medico, il grado di cura a 5 anni può risultare piuttosto alto nel trattamento di forme selezionate, superficiali di SCC; al contrario, oggi la criochirurgia non viene usata di frequente per trattare forme invasive di SCC poichè la componente più profonda del tumore può sfuggire e, inoltre, il tessuto cicatriziale che rimane dopo la crioterapia potrebbe nascondere la comparsa di una recidiva.

RADIOTERAPIA

I raggi X sono indirizzati sul tumore, senza necessità di anestesia o incisione. La distruzione completa del tumore richiede, solitamente, una serie di trattamenti, effettuati più volte la settimana, per un periodo che può andare da una a quattro settimane, o talvolta, giornalmente per un mese. Il grado di cura varia considerevolmente dall’85 al 95%. Gli svantaggi di questa procedura sono i possibili problemi estetici a lungo termine, i rischi legati alle radiazioni e la necessità di numerose sedute per completare il trattamento. Per tali ragioni, questa terapia è utilizzata principalmente per tumori difficili da trattare chirurgicamente e nei pazienti per i quali la chirurgia non è indicata, come gli anziani o le persone con uno stato di salute generale non buono.

TERAPIA FOTODINAMICA (PDT)

La PDT è utile soprattutto nel trattamento di  lesioni del volto e del cuoio capelluto. Un agente fotosensibilizzante, l’acido 5-aminolevulinico (5-ALA), è applicato sulla lesione dal medico. Questo agente si accumula nelle cellule alterate. Dopo alcune ore, le aree medicate vengono esposte a luce di elevata intensità che attiva il 5-ALA. Il trattamento distrugge selettivamente i carcinomi spinocellulari causando minimo danno alla pelle sana circostante. Tuttavia, il trattamento non è ancora approvato dalla FDA per i SCC, e, mentre può essere efficace nelle forme iniziali, non invasive di carcinoma spinocellulare, la percentuale di recidiva varia considerevolmente (da 0 a 52%); pertanto questa metodica non è raccomandata attualmente per i SCC invasivi. Rossore e gonfiore sono gli effetti colaterali più comuni. Dopo il trattamento l’area su cui è stato applicato il 5-ALA può rimanere fotosensibile per 48 ore; pertanto i pazienti devono evitare sia la luce solare che quella artificiale ed applicare il filtro solare.

TERAPIA TOPICA             

IL 5-fluorouracile (5-FU) e l’imiquimod, entrambi approvati dalla FDA per il trattamento di cheratosi attiniche e forme superficiali di carcinomi basocellulari, sono stati anche testati per il trattamento di forme superficiali di SCC. Sono stati riportati casi di successo nel trattamento di malattia di Bowen, forma superficiale di carcinoma spinocellulare. Tuttavia, le forme invasive di SCC non devono essere trattate con 5-FU. Alcuni studi hanno mostrato che l’imiquimod può essere efficace in certe forme invasive di SCC, ma non è ancora approvato dalla FDA per questo scopo. L’imiquimod stimola il sistema immune a produrre interferone, un mediatore che attacca la cellule cancerose e precancerose, mentre il 5-FU è un chemioterapico topico con effetto tossico diretto sulle cellule tumorali. 

UN CANCRO DA NON SOTTOVALUTARE

Il carcinoma spinocellulare rimane solitamente confinato all’epidermide (lo strato più superficiale della pelle) per un certo tempo. Più il tumore aumenta di dimensioni, meno conservativo sarà il trattamento necessario. Col tempo, i SCC possono penetrare nei tessuti sottostanti, portando a esiti deturpanti, talvolta fino alla perdita di parte del naso, dell’occhio o dell’orecchio. Una piccola percentuale (si stima tra il 2 e il 10 %) metastatizza ai linfonodi locali o a organi e tessuti a distanza. Quando questo avviene, il SCC può mettere a rischio la vita del paziente. Ogni anno negli Stati Uniti muoiono circa 2.500 persone per questa patologia.

Dal momento che molte opzioni terapeutiche prevedono la necessità di asportare il tumore con un’escissione chirurgica,la probabilità che rimangano esiti cicatriziali è alta. Nel caso in cui il tumore da asportare sia piccolo, i risultati sono nella maggior parte dei casi esteticamente accettabili, mentre l’asportazione di un tumore più grosso spesso richiede un successivo intervento di chirurgia ricostruttiva, con un trapianto di pelle per coprire il difetto. I chirughi esperti di chirurgia di Mohs sono specializzati anche in chirurgia ricostruttiva, così che non è necessario consultare anche un chirurgo plastico. 

POSSIBILITÀ DI RECIDIVA

Chiunque abbia avuto un SCC ha una maggiore probabilità di svilupparne un altro, soprattutto nella stessa sede o nelle vicinanze. Questo si verifica perché il danno che la pelle ha già subito in seguito ad esposizoione al sole è irreversibile. Queste recidive compaiono di solito entro 2 anni dall’intervento chirurgico. Un carcinoma spinocellulare può recidivare anche quando il tumore sia stato accuratamente rimosso la prima volta. Pertanto, è fondamentale prestare particolare attenzione ad ogni sede precedentemente trattata, ed ogni cambiamento notato dovrebbe essere mostrato tempestivamente al medico. I carcinomi spinocellulari più inclini a recidiva sono quelli che colpiscono il naso, le orecchie e le labbra.

Anche se non si notano segni sospetti, visite regolari di follow-up che includono un completo esame della pelle devono essere eseguite dopo il trattamento di un SCC. Nel caso in cui il cancro dovesse ripresentarsi, il medico potrebbe consigliare un diverso tipo di trattamento per la recidiva: in questi casi, alcuni metodi, come la chirurgia micrografica di Mohs, potrebbero dimostrarsi più efficaci nel prevenire e trattare le recidive. 

PREVENZIONE

Sebbene i SCC e altri tumori cutanei siano quasi sempre curabili se diagnosticati e trattati precocemente, è, tuttavia, meglio cercare di operare una prevenzione. Di seguito sono riportate alcune norme circa l’esposizione al sole che dovrebbero entrare a far parte delle abitudini quotidiane di ogni persona.

  • Non esporsi al sole nelle ore più calde, tra le 10 e le 16
  • Evitare le ustioni
  • Evitare l’abbronzatura solare e da lampade artificiali
  • Coprirsi con vestiti, cappelli a tesa larga e occhiali da sole
  • Usare un filtro solare sia per UVA che UVB con un fattore di protezione di almeno 15 ogni giorno. Per le attività all’aria aperta, usare un filtro resistente all’acqua con fattore di protezione di almeno 30.
  • Applicare una quantità corrispondente a 2 cucchiai di filtro solare sull’intero corpo 30 minuti prima di uscire. Riapplicare il filtro ogni 2 ore o dopo il bagno o una eccessiva sudorazione.
  • Tenere i neonati lontano dal sole. I filtri solari dovrebbero essere usati solo su bambini di età superiore a 6 mesi.
  • Esaminare tutta la pelle una volta al mese
  • Consultare il medico una volta all’anno per un esame dermatologico professionale

Non è mai troppo tardi per cominciare a seguire questi consigli: il danno solare è un processo continuo e cumulativo che aumenta il rischio di cancro della pelle. Recenti studi hanno mostrato, per esempio, che l’uso regolare di filtro solare negli adulti riduce significativamente i futuri casi di SCC, così come i futuri casi di melanoma, la forma più pericolosa di cancro della pelle.

Revisori medici:

Perry Robins, MD
Alfred W. Kopf, MD
Ronald G. Wheeland, MD

Revisori medici per la traduzione italiana:

Luigi Rusciani Scorza, MD
Angela Motta, MD

Immagini fornite cortesemente da:

William A. Crutcher, MD
Alfred W. Kopf, MD
Mark Lebwohl, MD
Ashfaq Marghoob, MD
Leonard J. Swinyer, MD

Una pubblicazione a cura di Skin Cancer Foundation

Per maggiori informazioni e materiale informativo, contattare:

The Skin Cancer Foundation
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New York, NY 10016

© 1990. Ultima revisione 2012.