L'évolution de la chirurgie de Mohs

En 1933, Frédéric Edward Mohs, alors âgé de 23 ans et assistant de recherche, était chargé d'injecter différentes substances chimiques dans des tissus cancéreux de rats afin de provoquer des réactions spécifiques. Il découvrit que l'une de ces substances, une solution de chlorure de zinc, pouvait « fixer » les tissus cutanés pour l'étude microscopique, c'est-à-dire les préserver sans altérer la structure architecturale des cellules. ^Il combina cette solution de chlorure de zinc avec de la stibnite et de la sanguinaire du Canada pour obtenir une pâte cohésive. En appliquant cette pâte, Mohs constata qu'il pouvait exciser le tissu sans provoquer de saignement. Il pouvait ensuite préparer des coupes congelées du tissu excisé et les déposer sur des lames pour les observer au microscope. Ainsi débuta la mise au point de la technique qui porte aujourd'hui son nom.

En 1936, après sa formation de chirurgien, le Dr Mohs commença à pratiquer cette intervention, initialement appelée « chimiochirurgie » (« chimio » faisant référence à la pâte de chlorure de zinc), sur des patients atteints de cancer de la peau. Il s'agissait d'un processus minutieux qui pouvait durer plusieurs jours. Une fois l'examen clinique révélant un cancer potentiel, il appliquait d'abord de l'acide dichloracétique sur la zone suspectée ; ^cela lui permettait d'éliminer la kératine de l'épiderme, afin que la pâte de chlorure de zinc puisse pénétrer. La pâte était ensuite appliquée, fixant les tissus. Un pansement protecteur était posé sur la zone traitée pour favoriser la pénétration et l'absorption de la pâte.

Une fois la fixation adéquate obtenue, plusieurs heures plus tard ou le lendemain, ^{le chirurgien de} Mohs retirait le pansement et, à l'aide d'un scalpel, excisait chirurgicalement une couche de tissu fixé en forme de soucoupe. Il découpait le spécimen en sections d'environ 1 cm de côté et 2 mm d'épaisseur, et dressait un schéma correspondant à ces sections, en les conservant séparées et numérotées pour indiquer leur emplacement sur le schéma. ^Il colorait également les bords adjacents des sections avec des colorants différents afin de distinguer les bords supérieurs des bords inférieurs. Des repères étaient également tracés sur le site opératoire initial pour indiquer précisément l'origine de chaque section colorée. Ainsi, toute intervention chirurgicale ultérieure, si nécessaire, ne serait pratiquée que sur la partie du site opératoire où une section cancéreuse avait été découverte.

Des coupes congelées ont été préparées à partir de la face inférieure de chaque section excisée, puis montées sur lames et examinées au microscope. Chaque lame était étiquetée pour indiquer la position de la coupe correspondante sur la cartographie. Si les coupes ne révélaient aucune trace de cancer, aucune autre intervention chirurgicale n'était nécessaire. En revanche, si une coupe révélait des cellules cancéreuses, l'intervention se poursuivait uniquement sur la portion correspondante du site opératoire. La pâte de chlorure de zinc était réappliquée sur cette zone et la procédure était répétée jusqu'à disparition complète des cellules cancéreuses dans tous les prélèvements. Cinq à sept jours plus tard, une escarre (croûte formée sur le tissu fixé) se détachait, laissant place à un tissu sain en cours de cicatrisation. La réparation chirurgicale de la plaie pouvait alors être effectuée.^{^{2, 3, 5}} Cette technique présentait de nombreux avantages par rapport à la chirurgie d'exérèse classique, où le chirurgien retire simplement la tumeur et une large bande de peau présumée saine autour, par mesure de sécurité.^⁶ Avant tout, la chimiochirurgie permettait d'éliminer la totalité du cancer tout en préservant au maximum les tissus sains. En évitant une chirurgie trop invasive et l'ablation d'une trop grande quantité de tissus sains, on a obtenu un résultat esthétique bien meilleur.

Lorsque le Dr Mohs a évoqué pour la première fois la chimiochirurgie lors d'un congrès de chirurgiens plasticiens, il a été accueilli par un scepticisme et une consternation quasi unanimes. Lorsque j'ai commencé à pratiquer cette technique en 1965, seul un dermatologue sur cinq, et peut-être un médecin sur vingt, savait que cette technique de traitement des cancers de la peau existait^.

À l'automne 1965, j'ai rendu visite au Dr Mohs à Madison, dans le Wisconsin, où il pratiquait quotidiennement la chimiochirurgie. Après cinq semaines de formation, j'ai acheté un kit pratique, un pot de pâte de chlorure de zinc et le manuel du Dr Mohs, que j'ai emportés à New York. J'ai commencé à mettre en pratique ce qu'il m'avait enseigné, mais je me suis d'abord heurté au même type de résistance que lui. Nombre de mes collègues considéraient la chimiothérapie comme de la « magie noire » et soulignaient l'inconfort causé par le chlorure de zinc aux patients. Ils estimaient que les dermatologues ne devaient pas être aussi chirurgiens. Certains ont même tenté de me faire renvoyer de la faculté de l'Université de New York et de me faire exclure de l'Académie américaine de dermatologie (AAD)^.

Néanmoins, la valeur potentielle de la technique n'était que trop claire pour moi, et j'étais convaincu qu'avec une formation supplémentaire, les dermatologues pourraient devenir des experts dans l'excision des cancers de la peau avec la procédure. Après tout, nous étions les médecins les mieux formés pour reconnaître les cancers de la peau, nous devrions donc également être les meilleurs pour les éliminer. Et la chimiochirurgie semblait garantir le plus de succès.

Heureusement, quelques autres médecins partageaient mon avis. Lors d'une réunion internationale, cinq autres chirurgiens de Mohs et moi-même avons tenu une réunion fondatrice lors d'un dîner offert par le Dr Mohs à Munich, en Allemagne. Nous avons convenu de créer une société de chimiochirurgie et de tenir notre première réunion lors du prochain congrès annuel de l'Académie américaine de dermatologie (AAD), à Chicago. En décembre 1965, nous avons effectivement tenu notre première réunion dans la salle Wabash n° 10 du Palmer House, où nous avons continué à nous réunir pendant des années. Nous n'étions que 20 à cette première réunion — nous étions pratiquement les seuls médecins à pratiquer cette technique dans le pays^.

Au cours de ma première année d'utilisation de la chimiochirurgie, j'ai traité 70 patients, et ce nombre a augmenté lentement chaque année. J'ai constaté que cette technique pouvait également donner de bons résultats sur d'autres parties du corps que la tête et le visage. Par exemple, quelques patients atteints de cancers de la peau aux doigts, pour lesquels une amputation était prévue, m'ont été adressés, et j'ai pu sauver leur doigt. D'autres patients atteints de cancers du pénis m'ont également été adressés, et nous avons pu leur éviter l'amputation^.

Mon ami et collègue, le Dr Alfred W. Kopf, a reconnu la valeur de cette technique et estimait que les médecins la pratiquant devaient être bien formés. Il m'a aidé à créer, entre 1968 et 1969 à l'Université de New York (NYU), le tout premier programme de spécialisation en chimiochirurgie dermatologique.⁸ Nous y avons enseigné l'ensemble des compétences nécessaires à la maîtrise de la technique, notamment la chirurgie de la tête, du cou et des yeux ; l'oncologie médicale et chirurgicale ; l'anatomie macroscopique ; la dermatopathologie ; les soins des plaies ; et la chirurgie plastique et reconstructive. Des dermatologues venus de tout le pays et d'autres pays, comme l'Allemagne et le Portugal, ont commencé à se former auprès de moi, ce qui a contribué à diffuser la technique en Europe et ailleurs. On estime que mes étudiants et moi-même avons formé 40 % des chirurgiens de Mohs actuels dans le monde.⁵ ^,⁷,⁸,⁹

Malheureusement, la technique, telle qu'elle existait initialement, présentait certains inconvénients, notamment une durée de traitement pouvant s'étendre sur plusieurs jours et une gêne importante lors de l'application de la pâte de chlorure de zinc. ^{2, 5, 10}

En 1953, le Dr Mohs a expérimenté une technique de chimiochirurgie sur « tissus frais ». Il traitait un patient atteint d'un carcinome basocellulaire de la paupière et, afin d'éviter toute irritation du globe oculaire, il a omis l'application de pâte de chlorure de zinc. Après avoir pratiqué une anesthésie locale et, sans attendre la prise d'un fixateur, il a pu immédiatement exciser une fine couche de tissu frais, la sectionner de façon classique, la cartographier et l'examiner au microscope.^¹¹ Ayant constaté la présence de cellules tumorales en marge de la lésion, il a pu, une fois de plus, exciser immédiatement une autre couche de tissu.^{^{7, 8, 11, 12}}

Encouragé, le Dr Mohs commença à utiliser cette nouvelle technique, principalement pour les cancers de la peau périoculaires. Après avoir pris connaissance de la technique et enthousiasmé par ses possibilités, le chirurgien dermatologue Theodore Tromovitch commença, en 1963, à appliquer la technique du tissu frais à un nombre croissant de parties du corps. ^{^6,11} En décembre 1970, lors du congrès annuel de chimiochirurgie, il présenta, avec le Dr Sam Stegman, 104 cas de chirurgie « sans fixateur chimique au chlorure de zinc », avec seulement quatre récidives.^{^8,11} Tromovitch et le Dr Stegman publièrent par la suite des articles de référence faisant état de taux de guérison élevés grâce à cette nouvelle forme de chimiochirurgie, qu'ils nommèrent « technique de chimiochirurgie sur tissu frais ». Dans son étude rétrospective de huit ans, il rapporta un taux de guérison de 97.2 % pour 532 lésions.^{^8,11}

J'ai expérimenté pour la première fois la technique du tissu frais au début des années 1970. En octobre 1970, lors du congrès annuel de l'Académie américaine d'ophtalmologie et d'oto-rhino-laryngologie (AAOO) à Las Vegas, le Dr Rex Amonette et moi-même avons présenté plusieurs cas de tumeurs des paupières ou péri-oculaires traitées par exérèses itératives de tissu frais. À l'instar du Dr Mohs, nous avions renoncé à l'utilisation de la pâte de chlorure de zinc par crainte d'endommager le globe oculaire. Après l'exérèse chirurgicale de ces cancers des paupières, les plaies ont cicatrisé spontanément et sans complications^.

En 1972, j'ai commencé une étude sur l'efficacité de la nouvelle technique, en la comparant à la technique des tissus fixés. La première année, j'ai traité environ un tiers de mes cas avec la technique des tissus frais et les deux tiers avec le fixe. L'année suivante, c'était moitié-moitié, et l'année suivante, j'utilisais la technique des tissus frais les deux tiers du temps. Bien que j'ai d'abord douté de la technique des tissus frais, mon étude a montré que les deux techniques étaient tout aussi efficaces. Et la nouvelle technique avait de nombreux avantages :

1. Il a éliminé l'inconfort de la pâte de chlorure de zinc.

2. Vous pourriez résoudre un cas de cancer de la peau en une journée au lieu de plusieurs jours - en fait, vous pourriez terminer de nombreux cas en une seule journée.

3. Vous n'avez pas eu à attendre 5 à 7 jours pour que l'escarre se sépare avant de commencer la réparation des plaies ; vous pourriez commencer la réparation et la reconstruction le même jour.

4. Vous avez éliminé tout risque d'hémorragie excessive lorsque l'escarre s'est séparée du tissu en cours de cicatrisation sous-jacent. ⁸

Depuis 1974, j'utilise exclusivement la technique du tissu frais. En 1980, j'ai publié une étude portant sur ² 900 cas de carcinomes basocellulaires traités par cette technique, faisant état de taux de guérison de 98.2 % pour les carcinomes basocellulaires primaires et de 96.6 % pour les récidives, dépassant significativement les taux obtenus par excision standard. J'ai également rapporté des taux de guérison similaires pour les carcinomes spinocellulaires. Depuis, la grande majorité des chirurgiens de Mohs ont adopté l'approche du tissu frais^.

Avec l'avènement de la technique du « tissu frais », le terme « chimiochirurgie » a évolué. Initialement, les deux méthodes étaient appelées « chimiochirurgie sur tissu fixé » et « chimiochirurgie sur tissu frais », mais il est finalement apparu absurde d'utiliser le terme « chimiochirurgie » dans l'appellation si l'on n'utilisait plus de fixateur chimique. Le Dr Günter Burg, à Munich, a publié un article la désignant comme « chirurgie histographique ». Finalement, en 1974, le Dr Daniel Jones a forgé le terme « chirurgie micrographique » pour souligner l'utilisation du microscope et le dessin de cartographies tissulaires. Lors du congrès annuel de 1985 de l'American College of Chemosurgery, le nom de la procédure a été officiellement modifié en « chirurgie micrographique de Mohs »^{^5,6} , mais par souci de concision, on l'appelle souvent simplement chirurgie de Mohs.

Aujourd’hui, l’American College of Mohs Surgery (ACMS) compte plus de 900 membres, tous ayant suivi une formation post-résidence spécialisée en chirurgie de Mohs, en pathologie et en chirurgie reconstructive. ¹⁴

Actuellement, la chirurgie de Mohs est indiquée pour les carcinomes basocellulaires (CBC) et spinocellulaires (CSC) présentant les caractéristiques décrites dans le tableau 1. ^De nombreuses études ont confirmé sa supériorité par rapport à l'excision standard – et même par rapport à toute autre modalité de traitement – ​​pour ces indications, avec des taux de récidive à cinq ans aussi faibles que 1 % pour les CBC et 3 à 5 % pour les CSC. ^L' excision standard peut être préférable pour certains cancers de petite taille ou moins agressifs, ainsi que pour les cancers situés sur de larges zones ouvertes du corps.

La chirurgie de Mohs peut également être utilisée pour traiter d'autres cancers de la peau, notamment le dermatofibrosarcome, la maladie de Paget extramammaire, certains mélanomes , le carcinome à cellules de Merkel , les carcinomes sébacés et les carcinomes annexiels microkystiques. ^{4, 18}

L'utilisation de la chirurgie de Mohs pour traiter le mélanome , encore relativement récente, continue d'évoluer. Pendant de nombreuses années, le mélanome n'était pas traité par cette technique, car les mélanocytes atypiques (les cellules pigmentaires où les mélanomes peuvent se développer) étaient difficiles à évaluer par examen extemporané. Plus récemment, cependant, des colorations spéciales, appelées immunohistochimies, permettent au chirurgien de Mohs de visualiser d'éventuels résidus tumoraux qui ne sont pas clairement visibles avec les colorations classiques.^¹⁹ Par exemple, les pathologistes et certains chirurgiens de Mohs ont commencé à utiliser la coloration MART-1 (antigène associé au mélanome reconnu par les lymphocytes T) pour évaluer les marges sur les coupes extemporanées de Mohs afin de diagnostiquer et de traiter le mélanome ; le MART-1 est particulièrement sensible et spécifique des mélanocytes.^²⁰

En résumé, les chirurgiens de Mohs sont les mieux placés pour traiter les cancers de la peau. Ils maîtrisent les maladies cutanées, la dermatopathologie et sont formés aux exérèses et aux réparations. Grâce à ses taux de guérison exceptionnels, la chirurgie de Mohs (également appelée chirurgie micrographique de Mohs) est le traitement de choix pour certains carcinomes basocellulaires et spinocellulaires , ainsi que pour d'autres cancers de la peau moins fréquents.