L'évolution de la chirurgie de Mohs

En 1933, Frederic Edward Mohs, 23 ans, était un assistant de recherche chargé d'injecter différents produits chimiques dans des tissus cancéreux de rats pour produire des réactions spécifiques. Il a découvert que l'un de ces produits chimiques, une solution de chlorure de zinc, pouvait "fixer" le tissu cutané pour une étude microscopique - le préserver sans modifier la structure architecturale des cellules.² Il a combiné une solution de chlorure de zinc avec de la stibine et de la sanguinaria canadensis pour développer une pâte cohésive. Lorsqu'il a appliqué la pâte, Mohs a découvert qu'il pouvait exciser le tissu sans provoquer de saignement. Il pouvait ensuite préparer des coupes congelées du tissu excisé et les placer sur des lames pour les observer au microscope. C'est ainsi qu'a commencé son travail préparatoire à la technique qui porte aujourd'hui son nom.

En 1936, après une formation de chirurgien, le Dr Mohs a commencé à pratiquer la procédure, initialement appelée « chimiochirurgie » (« chimio » faisant référence à la pâte de chlorure de zinc), sur des patients atteints de cancer de la peau humaine. C'était un processus scrupuleux qui pouvait prendre des jours. Une fois que l'examen clinique a révélé un cancer potentiel, il appliquait d'abord de l'acide dichloracétique sur la zone supposée être impliquée;³ cela lui permettrait de gratter la kératine protéique de la couche épidermique de la peau, de sorte que la pâte de chlorure de zinc puisse pénétrer dans la zone. La pâte serait ensuite appliquée, fixant le tissu. Un pansement protecteur serait placé sur le site traité pour améliorer la pénétration et l'absorption de la pâte.

Lorsqu'une fixation adéquate a été obtenue plusieurs heures plus tard ou le jour suivant,⁴ Mohs enlevait le pansement et, à l'aide d'un scalpel, excisait chirurgicalement une couche en forme de soucoupe du tissu fixé. Il a coupé le spécimen en sections d'environ 1 cm de côté et 2 mm d'épaisseur, et a esquissé une carte correspondante des sections, gardant chaque section séparée et numérotée pour indiquer son emplacement sur la carte.³ Il a également peint les bords adjacents des sections avec différents colorants pour différencier les bords supérieurs des inférieurs. Des marques de référence ont également été faites sur le site chirurgical d'origine pour montrer exactement d'où venait chaque section codée par couleur. Ainsi, toute nouvelle intervention chirurgicale qui pourrait être nécessaire ne se produirait que dans la partie du site chirurgical où une section cancéreuse avait été trouvée.

Des sections congelées ont été préparées à partir du dessous de chaque section excisée, et elles ont été montées sur des lames et examinées au microscope. Chaque diapositive était étiquetée pour indiquer la position de la section particulière sur la carte. Si les sections ne montraient aucun signe de cancer, aucune autre intervention chirurgicale ne serait nécessaire. Cependant, si une section révélait des cellules cancéreuses, la chirurgie ne se poursuivrait que dans sa partie correspondante du site chirurgical. La pâte de chlorure de zinc serait réappliquée sur cette zone et toute la procédure répétée, jusqu'à ce qu'il ne reste plus de cellules cancéreuses dans les échantillons. Cinq à sept jours plus tard, une «escarre» (une croûte sur le site du tissu fixe) se séparerait, laissant derrière elle des tissus sains et cicatrisants. Une réparation chirurgicale de la plaie pourrait alors être effectuée.^{2, 3, 5} La technique présentait de nombreux avantages par rapport à la chirurgie excisionnelle standard, où le médecin enlevait simplement la tumeur et une large bande supplémentaire de peau vraisemblablement normale autour d'elle comme marge de sécurité.⁶ Avant tout, la chimiochirurgie a permis d'enlever 100% du cancer tout en épargnant le plus de tissus possible. En évitant une chirurgie trop agressive et l'ablation de trop de tissus sains, il a produit un bien meilleur résultat esthétique.

Lorsque le Dr Mohs a parlé pour la première fois de la chimiochirurgie lors d'une conférence de chirurgiens plasticiens, il a été accueilli avec une consternation et un scepticisme presque universels. Lorsque j'ai commencé à pratiquer la technique en 1965, seul un dermatologue sur cinq et peut-être un médecin sur 20 savaient que cette technique de traitement des cancers de la peau existait même.⁷

À l'automne 1965, j'ai rendu visite au Dr Mohs à Madison, WI, où il utilisait quotidiennement la chimiochirurgie. Après cinq semaines de formation, j'ai acheté un kit "comment faire", un pot de pâte de chlorure de zinc et le manuel du Dr Mohs, que j'ai ramené à New York. J'ai commencé à mettre en pratique ce qu'il m'avait appris, mais j'ai d'abord rencontré le même type de résistance que lui. Beaucoup de mes collègues considéraient la chimiothérapie comme une « magie noire » et ont souligné à quel point le chlorure de zinc était inconfortable pour les patients. Ils croyaient que les dermatologues ne devraient pas être aussi des chirurgiens. Certaines tentatives ont même été faites pour me faire retirer de la faculté de NYU et expulser de l'American Academy of Dermatology (AAD).⁸

Néanmoins, la valeur potentielle de la technique n'était que trop claire pour moi, et j'étais convaincu qu'avec une formation supplémentaire, les dermatologues pourraient devenir des experts dans l'excision des cancers de la peau avec la procédure. Après tout, nous étions les médecins les mieux formés pour reconnaître les cancers de la peau, nous devrions donc également être les meilleurs pour les éliminer. Et la chimiochirurgie semblait garantir le plus de succès.

Heureusement, quelques autres médecins étaient d'accord avec moi. Lors d'une réunion internationale, cinq autres chirurgiens de Mohs et moi avons eu une réunion des fondateurs lors d'un dîner organisé par le Dr Mohs à Munich, en Allemagne. Nous avons convenu de former une société de chimiochirurgie et de tenir notre première réunion lors de la prochaine réunion annuelle de l'American Academy of Dermatology (AAD), à Chicago. En décembre 1965, nous avons en effet tenu notre première réunion dans la « salle Wabash numéro 10 » de Palmer House, où nous avons continué à nous rencontrer pendant des années. Seuls 20 d'entre nous ont assisté à cette première réunion - nous étions essentiellement les seuls médecins pratiquant la technique dans le pays.⁸

Au cours de ma première année d'utilisation de la chimiochirurgie, j'ai traité 70 patients et chaque année, ce nombre augmentait lentement. J'ai découvert que la technique pouvait également bien fonctionner à d'autres endroits que la tête et le visage. Par exemple, quelques patients m'ont été référés avec des cancers de la peau aux doigts qui devaient être amputés, et j'ai pu sauver le chiffre. Certains m'ont également été référés avec des cancers du pénis, et nous avons également pu les sauver de l'amputation.⁸

Mon bon ami et collègue Alfred W. Kopf, MD, a reconnu la valeur de la technique et a estimé que les médecins qui la pratiquent devraient être bien formés. Il m'a aidé à établir la toute première bourse dermatologique pour la chimiochirurgie entre 1968 et 1969 à NYU.8 Nous avons enseigné l'ensemble des compétences nécessaires pour exécuter la technique avec succès, y compris la tête, le cou et la chirurgie oculaire ; oncologie médicale et chirurgicale; anatomie grossière ; dermatopathologie; soins des plaies et chirurgie plastique et reconstructrice. Des dermatologues ont commencé à venir de tout le pays et d'autres pays comme l'Allemagne et le Portugal pour s'entraîner avec moi, ce qui a contribué à diffuser la technique en Europe et ailleurs. Il a été estimé que moi ou mes étudiants avons formé 40% des chirurgiens Mohs actuels dans le monde.^{5, 7, 8, 9}

Malheureusement, la technique telle qu'elle existait à l'origine présentait certains inconvénients, notamment une durée d'intervention pouvant s'étendre sur plusieurs jours, et une gêne importante accompagnant l'application de la pâte de chlorure de zinc.^{2, 5, 10}

En 1953, le Dr Mohs a essayé une version « tissus frais » de la chimiochirurgie. Il soignait un patient atteint d'un carcinome basocellulaire des paupières et, pour éviter d'irriter le globe oculaire, il a sauté la pâte de chlorure de zinc. Il a administré une anesthésie locale et, sans avoir à attendre la prise d'un fixateur, il a pu immédiatement exciser une fine couche de tissu frais, la sectionner de la manière habituelle, la cartographier et l'examiner au microscope.¹¹ En trouvant des cellules tumorales aux marges, il a de nouveau été en mesure d'exciser immédiatement une autre couche de tissu.^{7, 8, 11, 12}

Encouragé, le Dr Mohs a commencé à utiliser cette nouvelle technique, principalement pour les cancers de la peau autour de l'œil. Après avoir appris la technique et enthousiasmé par les possibilités, le chirurgien dermatologue Théodore Tromovitch a commencé en 1963 à utiliser la technique des tissus frais sur de plus en plus de sites corporels.^6,11 En décembre 1970, lors de la conférence annuelle sur la chimiochirurgie, lui et Sam Stegman, MD, ont présenté 104 cas de chirurgie "sans utiliser de fixateur chimique au chlorure de zinc", avec seulement quatre récidives.^8,11 Lui et le Dr Stegman ont par la suite publié des articles marquants faisant état de taux de guérison élevés en utilisant la nouvelle forme de chimiochirurgie, qu'ils ont appelée «technique des tissus frais de chimiochirurgie». Dans son étude rétrospective de 8 ans, il a rapporté un taux de guérison de 97.2 % pour 532 lésions.^8,11

J'ai d'abord essayé la technique des tissus frais au début des années 1970. En octobre 1970, lors de la réunion annuelle de l'Académie américaine d'ophtalmologie et d'oto-rhino-laryngologie (AAOO) à Las Vegas, Rex Amonette, MD, et moi avons présenté un certain nombre de cas de tumeurs sur ou autour des paupières traitées par des excisions en série de tissus frais. . Comme le Dr Mohs, nous avions sauté la pâte de chlorure de zinc de peur d'endommager le globe. Suite à l'ablation chirurgicale de ces cancers des paupières, les plaies ont cicatrisé spontanément et sans incident.⁸

En 1972, j'ai commencé une étude sur l'efficacité de la nouvelle technique, en la comparant à la technique des tissus fixés. La première année, j'ai traité environ un tiers de mes cas avec la technique des tissus frais et les deux tiers avec le fixe. L'année suivante, c'était moitié-moitié, et l'année suivante, j'utilisais la technique des tissus frais les deux tiers du temps. Bien que j'ai d'abord douté de la technique des tissus frais, mon étude a montré que les deux techniques étaient tout aussi efficaces. Et la nouvelle technique avait de nombreux avantages :

1. Il a éliminé l'inconfort de la pâte de chlorure de zinc.

2. Vous pourriez résoudre un cas de cancer de la peau en une journée au lieu de plusieurs jours - en fait, vous pourriez terminer de nombreux cas en une seule journée.

3. Vous n'avez pas eu à attendre 5 à 7 jours pour que l'escarre se sépare avant de commencer la réparation des plaies ; vous pourriez commencer la réparation et la reconstruction le même jour.

4. Vous avez éliminé la possibilité d'un saignement excessif lorsque l'escarre s'est séparée du tissu cicatrisant en dessous.⁸

Depuis 1974, je n'utilise que la technique des tissus frais.⁸ En 1980, j'ai publié des recherches sur 2,900 98.2 cas de CBC traités avec la technique des tissus frais, faisant état de taux de guérison de 96.6 % pour les CBC primaires et de XNUMX % pour les CBC récurrents, dépassant considérablement les taux trouvés avec l'excision standard. J'ai également signalé des taux d'amélioration similaires pour les CSC. Dans les années qui ont suivi, la grande majorité des chirurgiens de Mohs ont utilisé l'approche des tissus frais.⁸

Avec l'avènement de la technique des « tissus frais », le terme « chimiochirurgie » n'a cessé d'évoluer. Au début, les deux méthodes s'appelaient "technique de tissu fixe de chimiochirurgie" et "technique de tissu frais de chimiochirurgie", mais il semblait finalement absurde d'utiliser "chimiochirurgie" dans le titre si vous n'utilisiez plus le fixateur chimique. Le Dr Günter Burg de Munich a publié un article l'appelant "chirurgie histographique". Enfin, en 1974, le Dr Daniel Jones a inventé le terme «chirurgie micrographique» pour mettre en évidence l'utilisation de la technique du microscope et le dessin de cartes de tissus. Lors de la réunion annuelle de 1985 de l'American College of Chemosurgery, le nom de la procédure a été officiellement changé en "chirurgie micrographique de Mohs".^5,6 mais par souci de brièveté, beaucoup l'appellent simplement la chirurgie de Mohs.

Aujourd'hui, il y a plus de 900 membres de l'American College of Mohs Surgery (ACMS), qui ont tous reçu une formation post-résidence en chirurgie de Mohs, en pathologie et en chirurgie reconstructive.¹⁴

Actuellement, la chirurgie de Mohs est indiquée pour les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes (BCC et SCC) avec les caractéristiques énumérées dans le tableau 1,^15,16 et plusieurs études ont confirmé sa supériorité sur l'excision standard - en fait, sur toute autre modalité de traitement - à ces fins, avec des taux de récidive sur cinq ans aussi bas que 1 % pour les CBC et 3 à 5 % pour les CSC.^1,17 L'excision standard peut être préférable pour certains cancers petits ou moins agressifs, et pour les cancers sur de plus grandes zones expansives ouvertes du corps.

La chirurgie de Mohs peut également être utilisée pour traiter d'autres cancers de la peau, notamment le dermatofibrosarcome, la maladie de Paget extramammaire, certains mélanomes, Carcinome à cellules de Merkel, les carcinomes sébacés et les carcinomes annexiels microkystiques.^{4, 18}

L'utilisation de la chirurgie de Mohs pour traiter mélanome, encore relativement nouveau, continue d'évoluer. Pendant de nombreuses années, le mélanome n'a pas été traité avec Mohs, car les mélanocytes atypiques (les cellules pigmentaires où les mélanomes peuvent se développer) étaient difficiles à évaluer à l'aide de coupes congelées. Plus récemment, cependant, des colorations spéciales appelées immunocolorations permettent au chirurgien de Mohs de voir une éventuelle tumeur résiduelle qui peut ne pas être clairement visible avec une coloration régulière.¹⁹ Par exemple, les pathologistes et certains chirurgiens de Mohs ont commencé à utiliser la coloration MART-1 (antigène associé au mélanome reconnu par les cellules T) pour évaluer les marges sur les coupes congelées de Mohs afin de diagnostiquer et de traiter le mélanome ; MART-1 est particulièrement sensible et spécifique aux mélanocytes.²⁰

En résumé, les chirurgiens de Mohs sont les mieux équipés pour traiter les cancers de la peau. Ils connaissent les maladies de la peau, ils connaissent la dermatopathologie et ils sont formés pour faire des excisions et des réparations. Avec ses taux de guérison inégalés, la chirurgie de Mohs (également connue sous le nom de chirurgie micrographique de Mohs) est le traitement de choix pour certains cellule basale et carcinomes épidermoïdes, en plus d'autres cancers de la peau moins courants.